שיעור 8

תחקיר והפקת לקחים

מהו תחקיר? 
תחקיר הוא תהליך בחינה יסודית ומדוקדקת של אירועים שהתרחשו בארגון במטרה להבין את הגורמים להתרחשויות ובעקבות זאת למציאת דרכים לשיפור תהליכי עבודה

BAR- תחקיר קצר וזריר (בצבא נקרא תדריך לפני יצאה)

לפני שעושים משהו משמעותי שיכול לגרום לשינוי משמעותי נשאל את עצמנו את ארבעת השאלות האלו:
מה התוצאות המתוכננות?
מה האתגרים הצפויים?
מה למדו ממצבים דומים?
מה יגרום להצלחה?

חשוב לתעד את הBAR כדי שאם נרצה לשנות שוב מצב מסיום נוכל להתבונן שוב בשינוים שהתבצעו במהלך השנים.

AAR- AFTER ACTION REVIEW
תהליך זה הומצא בצבא האמריקי תהליך זה הוטמע גם בצבא הישאלי לדוגמא אחרי כל גיחת טייס בחיל האוויר עושים תחקיר על איך היה אפשר לעשות את זה טוב יותר.
ARR הוא תהליך מובנה שמשתמשים בו על ידי צוותים שמטרתו לשפר ביצועים: לגלות מה קרה, למה זה קרה, ואיך אפשר לעשות את זה טוב יותר.
קיים ניגודיות בין תהליך שיתוף ידע שתבצע בתהליך הAAR להתנהלות בצבא שבא יש הפרדה.

השאלות שנשאל את עצמנו בתהליך זה:
מה ציפינו/תכננו שיקרה?
 מה קרה/לא קרה? מה פעל היטב? מה לא פעל ?
 למה נוצר הפער =< למה זה קרה/לא קרה? / למה פעל /לא פעל ?
מה מומלץ לשנות?

מתי ואת מה מתחקרים?
לא מתחקרים כל אירוע  אך ורק ארועים משמעותים
מה זה אירוע משמעותי?
ארוע משמעותי הוא ארוע בעל עוצמה רבה (כמה הוא גדול)
תדירות גדולה של הארוע
אירועי בטיחות

אירועים שלא יתוחקרו:
 ● כישלון או הצלחה הנובעים מגורמים אישיים
● תחקיר על אדם ולא על תהליך
 ● אירוע נדיר, שולי בהשפעתו


שלבי ביצוע התחקיר 
● הגדרת שאלת התחקיר
● איסוף העובדות
● ממצאים
● סיבות שורש
● מסקנות
● לקחים